必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

ご希望コース
名前(姓)

名前(名)

フリガナ(姓)

フリガナ(名)

生年月日(西暦)
血液型

郵便番号
  • -
都道府県

住所(市町村番地)

住所(マンション、ビル名)

ご連絡先電話番号
  • -
  • -
携帯電話番号
  • -
  • -
Emailアドレス

(確認用)

ご購入いただいた FIAT ディーラー
お乗りになっているFIAT車種

車台番号 17桁の半角英数字でご入力ください

参加の目的
同伴者の有無

同伴者の人数

このイベントをどこでお知りになりましたか?
その他の場合
FIATに望むこと

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。