日活100周年実行委員会×チャンネルNECO コラボ企画
「思い出の日活映画」エピソード&リクエスト募集

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

氏名  [必須]
(ニックネーム可)

メールアドレス [必須]
(確認用)
年代. [必須]
性別 [必須]
TEL
(例:03-0000-0000)
- -
お住まいの都道府県 [必須]
思い出の年代 [必須]
「思い出の日活映画」タイトル
思い出の写真・イラスト
(ファイルサイズは5MBまで) ファイル形式:JPEG,JPG,GIF,PNG

思い出のエピソードをご記入ください
(400字以内)

日活メールマガジンに登録しますか
(既に購読中の方は、チェックの必要はございません)
はい

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。