お問い合わせ

介護用品レンタルカタログ請求フォーム

* ※印は必須項目ですので必ずご記入ください。なお、メールアドレスやお電話番号に誤りがある場合はお返事ができません。情報は正確にお願いいたします。
* 個人情報の取り扱いについては「このWEBサイトについて」をご覧ください。
* 土曜日、日曜日、年始は休業日のため、ご連絡は休み明けにさせていただきます。
* レンタルカタログの請求は、いずみ市民生協の組合員の方に限らせていただきます。

こちらのフォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。確認画面が表示されます。

お名前
組合員コード
郵便番号 -
市町村名
上記以降のご住所
アパート・マンション名および部屋番号
電話番号 - -
メールアドレス
ご意見・お問い合わせ
※何かございましたらご入力ください。


ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。

ページトップへ

ホームに戻る