「コープのガソリンカード」利用お申し込みフォーム

「コープのガソリンカード」の利用申し込みフォームです。
「コープのガソリンカード利用規約」をお読みいただき、必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
 ※「コープのガソリンカード」の利用には、生協への加入が必要です。
  組合員でない方は、お申し込みの前にこちらで加入手続きをお願い致します。

組合員コード ※コープの宅配をご利用の組合員さんは、「みみより」に掲載していますのでご確認ください。
それ以外の方は、組合員サービスセンターまでお問い合わせください。

組合員名 (姓)
(姓)
組合員名 (名)
(名)
組合員名カナ(姓)
(姓)
組合員名カナ(名)
(名)
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お申し込み枚数 ※最大3枚までお申し込みできます。

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コープのガソリン利用規約の確認 コープのガソリン利用規約を確認の上、チェックしてください。
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