コープのタブレット 申込フォーム
【契約者回線の利用申込書 兼 分割方式を用いたタブレット端末の購入申込書】

大阪いずみ市民生活協同組合に対し、下記の内容でコープのタブレットを申し込みます。

※申込内容に不備があるとき、本申込みが無効になる場合があります。その際はご了承ください。
※お預かりした個人情報は、タブレットの申込・請求案内、その他のご案内等に利用させていただきます。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

1.契約者情報
組合員コード

組合員名

組合員名カナ

メールアドレス

(確認用)

ご登録電話番号 ※生協に登録されている電話番号をご記入ください
  • -
  • -
携帯電話番号
  • -
  • -
2.契約者回線の利用申込(利用契約)
ご希望のプランについて
ご希望のプラン

コープの月々割について
契約者回線利用料金
支払方法
コープの月々割について 割引月数
コープの月々割について 月々割引額
コープの月々割について 最大割引額
3.分割方式を用いたタブレット端末の購入申し込み(端末契約)
端末代金
端末分割金
支払総額
支払回数
支払い方法
実質年率
4.確認事項
解約後のお支払にご注意ください。解約時の端末代金について、解約後もお支払義務があり、解約時には端末代金の残金を一括でお支払いいただきます。
「個人情報の取り扱い」をご確認ください。(「重要事項説明書」に記載)商品の発送、修理などに際し、契約書の個人情報を「KDDI株式会社」に提供することがあります。
契約内容および重要事項生説明書の確認 ※ご契約内容を確認の上、チェックしてください。重要事項説明書が開きますので必ずご確認ください。
重要事項説明書に同意 ※重要事項説明書をお読みいただき、同意いただいたらチェックしてください
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。