剰余金割戻し通知（郵送）限定　資料請求フォーム

いずみ市民生協からの「剰余金割戻し通知」が郵送で届いた方（宅配をご利用でない方）限定の資料請求フォームです。
こちらのフォームからどれか1つでも資料請求いただくと、抽選で10名様に「ヘアドライヤーナノケア」をプレゼント！

※必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
※こちらのフォーム以外から資料請求された場合、抽選の対象となりませんのでご注意ください。
※入力いただいた個人情報は、登録住所・電話番号の変更、資料の発送およびご連絡、プレゼントの発送に使用させていただきます。

組合員コード ＊ ※組合員コードは、剰余金割戻し通知に同封のハガキに記載されています。

お名前 ＊ ※生協登録されているお名前（剰余金割戻し通知の宛名になっているお名前）をご記入ください。

携帯電話番号の登録 ※携帯電話番号を登録されていない方は、ぜひ登録をお願いいたします。
　生協から「商品に関する緊急のご連絡」「災害時における情報のご提供」等に使用致します。
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ご住所の変更：郵便番号 ※住所を変更希望の方のみご入力ください。
　郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます。
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都道府県

市町村

その後の住所

電話番号の変更 ※登録電話番号を変更希望の方のみご入力ください。
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資料請求 ※ご希望の資料を選択してください。
　いくつでも請求可能です。１つでも請求いただくと、プレゼントの抽選対象になります。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。