必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
アンケートにご回答頂くと自動的に骨密度NEWS(メールマガジン)に登録されます。
氏名(ふりがな)
[必須]
氏名(漢字)
[必須]
都道府県
[必須]
----- 選択してください -----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
ご役職
[必須]
理事長
院長
医師
事務長
技師長
技師
その他
メールアドレス
[必須]
(確認用)
ご施設名
[必須]
電話番号
[必須]
-
-
Q1.骨密度測定患者数について
[必須]
週に3件以下
週に5件〜10件
週に10件〜20件
週20件以上
Q2.現在お使いの骨密度測定装置について
[必須]
日立製 前腕DXA
日立製 大腿骨・腰椎DXA
東洋メディック製 前腕DXA
東洋メディック製 大腿骨・腰椎DXA
GE製大腿骨・腰椎DXA
QUS
その他(具体名をご記入ください)
Q3.骨密度測定装置の用途について
[必須]
骨粗鬆症の診断
骨粗鬆症治療薬の効果測定
Q4.骨粗鬆症治療にお使いのお薬について
※お使いの主要治療薬をお教えください。分かりになる場合のみチェックをお願い致します。
◆ビスホスホネート製剤:
ボノテオ
リカルボン
アクトネル
ベネット
ボノロン
フォサマック
ボンビバ
◆活性型ビタミンD3製剤:
ワンアルファ
アルファロール
ロカルトロール(カルシトリオール)
◆SERM選択的エストロゲン受容体モジュレータ:
エディロール
エビスタ(ラロキシフェン)
ビビアント(バゼトキシフェン)
◆PTH副甲状腺ホルモン剤:
テリボン
フォルテオ
◆カルトシトニン製剤:
エルシトニン(エルカトニン)
◆イブリフラボン:
オステン(イブリフラボン)
◆ビタミンK製剤:
グラケー(メナテトレノン)
◆抗RANKLモノクロナール抗体:
プラリア(デノスマブ)
Q5.大腿骨・腰椎DXA装置用の設置面積について
[必須]
2m以上 x 1m以上の余剰空間がある
現状ないが一度、相談に乗って欲しい
Q6.買換えの御意向はありますか?
[必須]
はい
いいえ
Q7.買い替え時期について
[必須]
1年以内
2年以内
その他
Q8.機器購入、買換えの際にご相談する方について
[必須]
自分自身で決める
事務長
技師長
その他(家族など)
るな骨密度Newsメールマガジンの登録
はい
個人情報の取り扱いについて
ご記入いただく個人情報は、当社製品・サービスの提供、当社製品に関する情報の収集・分析及び提供、新製品・新サービスの研究開発に利用します。また、お送り頂いた情報に基づいて製品等の情報提供の為に弊社または弊社と提携の特約販売店よりご連絡を差し上げる事が御座います。当社は個人情報を業務委託先に預ける場合がありますが、委託先の管理を厳しく行っております。 個人情報に関するお問い合わせは 個人情報相談窓口(042-585-5111:平日午前10 時〜午後5 時) にて承ります。 GEヘルスケア・ジャパン株式会社 個人情報管理責任者 法務本部長
同意する
同意しない
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している
株式会社パイプドビッツ
による
情報管理システム「スパイラル」
で安全に管理されます。