学士会終身会員申込入力画面

会員番号 ＊ ※9桁の会員番号をご入力ください（半角）。会報宛名右下にあります。

例：111111111

会員氏名 ＊ ※姓 と 名の間にスペースをあけてください。

例：学士　太郎

ローマ字氏名 ＊ ※半角大文字でご入力ください。また、姓と名の間にスペースをあけてください。「姓」「名」の順で印字します。

例：GAKUSHI　TARO

出身大学・学部・卒年 ＊ ※卒年は半角でご入力ください。大学院卒の方は、学部欄に研究科をご入力ください。出身大学が複数ある方は「その他」を選択し、通信欄にご入力ください。

北海道大学 東北大学 東京大学 名古屋大学 京都大学 大阪大学 九州大学 その他 学部（研究科） 昭和 平成 令和 年卒
例：東京 大学　法学部（研究科）　昭和60年卒

〒 ※半角でご入力ください。

• -

住所 ＊

例：東京都千代田区神田錦町3-28

生年月日（年） ＊ ※半角でご入力ください。

/ /
例：1900/01/01

メールアドレス ＊ ※ご連絡先メールアドレスをご入力ください。

（確認用）

納入方法 ＊ ※ご希望の方法を選択してください。

• 振込用紙（恐れ入りますが手数料はご負担ください）
• ネットバンキング（恐れ入りますが手数料はご負担ください）

当会への通信欄 ※ご質問・ご要望などございましたら
ご入力ください。