メモリークエスト応募フォーム

以下の応募フォームから、あなたの記憶をご応募ください。

これは! という記憶には、高野秀行がその記憶を詳細に取材した後、実際に探しに出かけます。
その記憶の状況、人の姿形、場所、時間など、なるべく詳しく教えてください。

※ご応募いただいた記憶は、毎号、高野秀行さんのコメント付きで紹介させていただきます。
また、高野さんの触手が動いた記憶については、さらなる詳細を聞きに取材に伺います。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

1.貴方のお名前(仮名も可) [必須]

2.貴方の性別 [必須]
男性 女性
3.貴方のメールアドレス [必須]

(確認用)
4.郵便番号
-
5.住所


●探して欲しい記憶について
6.探して欲しい記憶の時間 [必須]
西暦
7_1.探して欲しい記憶の時間 国名 [必須]

7_2.探して欲しい記憶の時間 都市名 [必須]

8.探して欲しい記憶の人名、物 [必須]

9.項目8で人名をご記入の方は、ご記入いただいた方の性別をお選びください [必須]
男性 女性
10.探して欲しい記憶の詳細 [必須]

上記が1000字を越えるご応募を希望の方は memoryquest2@gentosha.co.jp までメールでご 連絡下さい。
その際こちらの設問と同様のご回答の記述をお願い申し上げます。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。